Медичне страхування - це що таке? Фонд медичного страхування

Надання якісної медичної допомогиє важливою і невід'ємною складовою системи соціального захисту громадян. Де б не знаходився громадянин, який би не був у нього матеріальне становище, він може отримати гідну медичну допомогу при настанні непередбачуваній ситуації.

Розвиток галузі медичного страхування

Страховий ринок є невід'ємним елементомекономічної системи, і розвиток ринкових відносин вимагає формувати вітчизняний ринок страхування з дотриманням міжнародних вимог і стандартів. Соціальний захист громадян не може бути частковою або вибіркової, тому постійне її забезпечення вимагає від влади виконання всіх її складових.

Добровільне медичне страхування не євинятком. Тому що на сьогоднішній день для кожного громадянина це єдиний спосіб отримати на достатньому рівні належну медичну допомогу. Розвиток галузі медичного страхування і в нинішній час стримує ряд причин, де основними є зменшення державного фінансування охорони здоров'я, застаріла матеріальна база, дефіцит лікарських препаратів, показники демографічного розвитку країни і рівня захворюваності громадян і багато інших. Сьогодні постійно виникає багато протиріч і проблем в сфері медичного страхування, які вимагають подальшого вивчення.

обгрунтування страхування

Рівень фінансового забезпечення охорони здоров'я вРосії є не зовсім достатнім, що впливає на час життя громадян і якість лікування. Низька зарплата лікарів і проголошені конституційні гарантії безкоштовної допомоги в сфері охорони здоров'я, на жаль, не спонукають до надання необхідних медичних послуг. Тому на сьогодні медична галузь тримається на самозабезпеченні, що проявляється в благодійні внески і непередбачених законами платежах. Так, частка державних витрат в структурі загальних витрат на медицину в Росії становить лише близько 56%, тоді як в країнах - членах ЄС - близько 76%. Значна частина фінансування в Росії (близько 40%) припадає на готівкові витрати населення, а решта (близько 4%) - на добровільне медичне страхування і благодійну допомогу.

Медичне страхування - це галузь особистогострахування. Воно проводиться в 2-х основних формах: добровільній і обов'язковій. Згідно з правилами, добровільне страхування має такі види: медичне страхування (страхування здоров'я безперервне), страхування медичних витрат і страхування здоров'я. Закон про медичне страхування строго регламентується.

З огляду на, що підвищення державногофінансування галузі охорони здоров'я є проблемним внаслідок складної економічної ситуації в державі, необхідно знаходити інші шляхи залучення грошей в дану галузь. При відсутності обов'язкової форми добровільне медичне страхування може вирішити значний ряд проблем.

Аналіз ринку страхування

Медичне страхування - це соціальнаспрямованість, тому серед населення попит на цей вид страхування зростає з кожним роком. Підвищився рівень виплат за договорами ДМС, одним з факторів якого є щорічне зростання кількості врегульованих страхових випадків.

Аналіз страхового ринку дає підстави стверджувати прозбитковості ДМС для більшості страхових лідерів. Специфіка страхування як виду підприємницької діяльності пов'язана з тим, що чим більше надходжень за певним видом страхування має страхова компанія, тим більше і ймовірність відповідного зростання страхових виплат, оскільки пропорційно з надходженнями ростуть страхові зобов'язання.

Працівниками Державтоінспекції зафіксовано збільшення в 2013 році чистихстрахових виплат по безперервному страхуванню здоров'я на 34,2% в порівнянні з 2011 роком. Чисті страхові виплати по страхуванню здоров'я на випадок хвороби також мають тенденцію до збільшення - майже вдвічі. Але в загальному плані спостерігається перевищення страхових премій над виплатами, що є позитивним моментом в діяльності страхових компаній.

Серед причин збитковості галузі називають зростаннякількості звернень клієнтів за медичною допомогою внаслідок погіршення якості здоров'я, старіння населення, вимогливості клієнтів, недосконалості служб андеррайтингу, використання економічно необґрунтованих тарифів, незадовільну організацію роботи по врегулюванню збитків, низькою клієнто-орієнтованості державних лікувально-профілактичних закладів, завищених витрат на ведення справи, в т. ч. комісійних винагород страхових посередників - продавців послуг по ДМС.

Добровільне страхування

На сьогоднішній день в Росії сформуваласяпевна структура в сфері добровільного медичного страхування. У структуру вітчизняного ринку ДМС входять державні органи нагляду за страховою діяльністю, недержавні страхові об'єднання, страхові компанії, страхові посередники, медичні установи, служби асистанс і споживачі.

Як свідчать результати досліджень,значною протидією в розвитку добровільного медичного страхування є відсутність податкових пільг, адже компанії, на частину яких припадає оплата 41% страхових платежів, оплачують їх після оподаткування за рахунок чистого прибутку. Така ситуація, пов'язана з відсутністю податкових пільг, помітно гальмує процес детінізації сфери медичних послуг.

При віднесення витрат добровільного медичногострахування до адміністративних і загальновиробничих витрат, витрат подвійного призначення, витрат пов'язаних з наданням послуг, а також після врегулювання проблем, пов'язаних з визначенням чисельної кількості таких витрат для звітного податкового періоду, можливе збільшення якості медичних послуг, що дасть хороший поштовх детінізації в сфері медичних послуг і підвищенню надходжень до місцевого та державного бюджетів.

Страхування як елемент соціального захисту громадян

Практика проведення медичного страхуваннядозволяє зробити висновок, що для суб'єктів немає економічних стимулів: для страхувальників - поліпшення свого здоров'я; для лікувального закладу - надання необхідних медичних послуг. Тому потрібно застосовувати механізм стимулювання суб'єктів шляхом застосування програми медичного страхування. Вона буде стимулювати страхувальників покращувати і збільшувати якісні характеристики свого здоров'я, не допускати його погіршення, не створювати необхідного ризику для свого фізичного стану.

Медичне страхування - це елемент системисоціальний захисту громадян, який забезпечує компенсацію витрат пацієнтів на медичне обслуговування. У свою чергу, добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг. Дискусійні питання стосуються проблем збільшення навантаження на фонд оплати праці, управління коштами соціального страхування, дублювання функцій страхування і ін.

Страхування в СНД

Проблемами медичного страхування як елементасоціального захисту займався широкої коло як іноземних, так і російських вчених - економістів і практиків. Значні напрацювання в цьому напрямку сприяли розвитку теоретичних основ соціального захисту громадян, зокрема розвитку понятійного апарату та впровадження практичних заходів.

Однак невирішеним залишилося питання наданнямедичної допомоги громадянам нашої держави, які поїхали в країни СНД, і громадянам будь-якої з країн СНД, які приїхали в Росію на певний термін. Складні економічні умови, які характерні для трансформаційної економіки, спонукають населення досить часто виїжджати за кордон, зокрема, до країн СНД. Тісні економічні, дружні і родинні зв'язки також є фактором для подорожей.

Разом з тим чинники ризику для здоров'я людиниіснують завжди, незалежно від того, здійснюється поїздка по туристичній путівці (коли страхування обов'язкове) або самостійно. Потреба в медичному обслуговуванні громадян, які не мають такого документа, як поліс медичного страхування, наштовхує на чисто фінансову проблему. Тобто яким чином буде оплачена медична допомога зарубіжних громадянам? У Росії, наприклад, існує обов'язкове медичне страхування, згідно з яким медична допомога тільки російським громадянам надається безоплатно. Така ситуація існує і в Білорусі. Таким чином, виникає проблема певного захисту російських громадян в країнах СНД, яка ще не знайшла свого рішення ні в теоретичних положеннях, ні на практиці.

Страхування виїжджаючих в ближнє зарубіжжя

Добровільне медичне страхування в РосійськійФедерації продовжує розвиватися, що свідчить про усвідомлення громадянами необхідності захисту здоров'я. Щороку значна кількість громадян виїжджають на відповідний термін за кордон. Кількість туристів, які подорожують за кордоном, з кожним роком збільшується.

Під час поїздок існує ймовірність, щогромадяни Росії можуть опинитися в складній ситуації (хвороба, травматизм і т. д.). Для вирішення цих проблем необхідні певні знання, наприклад, де отримати поліс медичного страхування, які будуть при цьому матеріальні витрати. Однак, як правило, особи, які їдуть за кордон до родичів або друзів, не розраховують на те, що вони захворіють, і їм будуть виділені необхідні кошти для лікування (тут має місце певна інерційність мислення, коли медична допомога в СРСР була безкоштовною).

Іноді медична допомога може бути екстреної(При укусах кліщів, вірусних захворюваннях, травматизм і т. Д.). Аналіз ситуації дає підставу стверджувати, що надання медичної допомоги громадянам Росії в інших державах здійснюється за відповідну плату. У свою чергу, іноземці на території Росії мали можливість отримати медичну допомогу безкоштовно. Для того щоб забезпечити соціальний захист громадян на випадок втрати здоров'я за кордоном, пропонується реалізувати пілотний проект (з відповідним законодавчим забезпеченням): введення на договірних засадах обов'язкового медичного страхування через Медичне страхове бюро між країнами СНД і Росією.

Картка мандрівного за кордон

Якщо ви перетинаєте кордон на власномутранспортному засобі, митна служба може перевірити у вас поліс медичного страхування. Якщо ви їдете літаком, поїздом або автобусом, то у вартість квитка необхідно включати страховий платіж. Запропонована обов'язкова медична картка мандрівного за кордон дасть можливість покрити всі витрати на лікування (стаціонарне, амбулаторне), придбати препарати, отримати медичні послуги, перевезення транспортом швидкої допомоги, а в разі смерті - зробити репатріацію тіла загиблого на батьківщину.

Обов'язкова медична картка мандрівногоза кордон буде діяти для кожної країни-учасника даного проекту. Даний поліс медичного страхування може бути оформлений терміном на 90 діб. Картка мандрівного за кордон повинна мати чітко затверджену однакову форму, яка буде узгоджена з усіма учасниками проекту. Договір медичного страхування не може бути стовідсотковою гарантією покриття витрат на лікування мандрівного за кордоном. До страхових випадків не відносяться:

• лікування психічних захворювань;
• лікування захворювань, травм, отриманих в результаті протиправних дій;
• травми, отримані в стані наркотичного або алкогольного сп'яніння;
• пластичні хірургічні операції, крім випадків, коли їх необхідність зумовлена ​​травмою;
• стоматологічні послуги, крім випадків, коли у людини гострий зубний біль;
• лікування хвороб, пов'язаних зі СНІДом та венеричними захворюваннями;
• лікування родичів і близьких друзів страхувальника, у яких він гостює;
• травми, отримані при спробі самогубства;
• здійснення аборту, крім випадків, коли це загрожує життю жінки;
• проведення діагностики за бажанням страхувальника;
• лікування в санаторіях і інше.

Медичне страхове бюро

Медичне страхове бюро (МСБ) - цеєдине об'єднання страхових організацій країни. Дана організація може складатися з певної кількості асоційованих і повних членів, які здійснюють медичне страхування подорожуючих за кордон. Тобто членство є головною умовою для можливості проведення даного виду страхування. Члени даного бюро мають право відраховувати до фонду медичного страхування премії за договорами медичного страхування «Обов'язкова медична карта мандрівного за кордон». Бюро, в свою чергу, забезпечить своєчасне і якісне врегулювання страхових випадків за цими договорами. В фонд медичного страхування всі члени МСБ зможуть вчасно здійснити виплати при необхідності лікування хворого за кордоном, надання медичних послуг, репатріації особи на батьківщину в разі смерті. Медичне страхове бюро діятиме як неприбуткова організація.

Запропонований проект «Обов'язкова медична картка мандрівного за кордон» передбачає:

1) створення Національного Медичного страхового бюро, до якого входять всі страховики, які здійснюють обов'язкове медичне страхування подорожуючого за кордон;

2) обов'язкове медичне страхування осіб, які перетинають кордон власної держави для відвідування країн СНД на певний термін (до 90 діб);

3) наявність відповідної законодавчої бази про медичне страхування громадян, яка регламентує діяльність страховиків в даній сфері.

Фонди соціального страхування РФ

Фонд обов'язкового медичного страхування бувстворений для фінансування витрат громадян Росії на обслуговування в сфері охорони здоров'я. Введення обов'язкового медичного страхування - це складова частка державного соцстрахування.

Основні цілі фонду:

• проведення контролю за раціональним витратою коштів;
• оплата цільових програм.

Доходи фонду складають такі внески:

• медичне страхування з держбюджету;
• внески підприємств;
• використання тимчасово вільних коштів фонду.

До основних завдань федерального фонду ОМС відносяться:

• фінансування медицини;
• акумуляція фінансових ресурсів;
• в сфері охорони здоров'я - реалізація федеральних програм.

Територіальна система обов'язковогомедичного страхування здійснює пряме фінансування лікувальних закладів. Страховий тариф внесків дорівнює 3,6% по відношенню до нарахованої оплати праці. Страхові внески до фонду обов'язкового медичного страхування відносяться до собівартості. Виплата в медичний, соціальний та пенсійний фонди називається єдиним соціальним податком.

Основні чинники

Виходячи з вищенаведеного, можна визначити основні чинники, які в сучасних умовах функціонування страхового ринку впливають на медичне страхування:

• Економічна нестабільність в державі, яка змушує населення здійснювати фінансові витрати тільки на найнеобхідніше.
• Недосконалість законодавства (наприклад, це проявляється у відсутності податкових стимулів).
• Підвищення обсягу продажів і вартості медикаментів.
• Підвищення соціальної відповідальності страховогобізнесу (збільшення частки колективного страхування працівників за програмами ДМС, що унеможливлює уникнути роботодавцями компенсації медичних витрат).
• Велика монополізація ринку медичних послуг змушує медичні установи підвищувати вартість і кількість послуг, що надаються.
• Низька страхова культура громадян.

Підводячи підсумок, можна відзначити, що перспективирозвитку медичного страхування, в тому числі і добровільного виду, втішні. Питома вага ДМС на ринку страхових послуг має тенденцію до зростання, страховики, які надають послуги з ДМС, стають все більш конкурентними, підвищується інтерес населення до даного виду страхування тощо.