Медична документація. Заповнення і зберігання

До медичних установ належатьдержавні лікарні та поліклініки, кабінети в школах і дитячих садах, приватні клініки, пологові будинки, диспансери. Кожна установа зобов'язана вести записи обстежень, лікувальних заходів, прийнятих санітарно-гігієнічних і профілактичних заходів. Крім того медична документація включає в себе обліково-звітні форми. Уніфіковані документи закріплені Міністерством охорони здоров'я Російської Федерації. Якщо конкретному лікувальному закладу потрібно власна медична документація, то її затверджує головний лікар.

В уніфікованих формах вказується видконкретного документа, формат, терміни його зберігання. Заповнені звітні форми повинні бути грамотно, достовірно, своєчасно, з максимальною повнотою. Стандартизоване оформлення первинної документації на паперовому носії полегшує її подальшу її обробку в електронному вигляді, облік і аналіз. Це, в свою чергу, важливо для планування діяльності, аналізу роботи персоналу, оцінки обсягу роботи лікувальних установ, ефективності їх діяльності, надання статистичних даних в контролюючі органи.

Зберігання документації здійснюється вВідповідно до закону про лікарську таємницю. Інформація, що міститься в ній, не допускається до розголошення третім особам так само, як не вирішується нікому передавати такі документи. Звичайно в ряді випадків можливі винятки:

1. За запитом пацієнту можуть бути видані копії необхідних форм, але не оригінали.
2. За згодою людини дані з його документів можуть бути передані для публікацій, досліджень, навчання.
3. Якщо громадянин не може прийняти рішення через стан здоров'я, допускається без її згоди надати відомості тільки з метою його лікування.
4. Передача інформації третім особам також можлива у випадках, коли є небезпека масового поширення інфекційних захворювань або отруєнь.
5. Не потрібна згода неповнолітнього пацієнта на передачу відомостей його батькам або опікунам для подальшого лікування.
6. При проведенні судового розгляду медична документація може бути передана за запитом відповідних органів.

Умовно вся медична документація може бути розділена на кілька видів:

1. Документи, в яких описується станхворого, діагноз, лікувальні призначення в період спостереження за ним в одній з медичних установ. Як приклади можна привести «Карти амбулаторного чи стаціонарного хворого», «Історію пологів», «Індивідуальну карту вагітної».
2. Документи, що забезпечують зв'язок між різнимимедичними закладами Як правило вони несуть інформацію про поточний стан пацієнта і необхідності прийняття тих чи інших заходів (наприклад «Виписка з медичної карти»).
3. Документи, що відображають безпосередньо роботу медперсоналу ( «Журнал обліку процедур», «Журнал обліку медичних препаратів»).

Також можна розділити всі документи в залежностівід установ і фахівців їх використовують. Сюди відносяться, наприклад, документація логопеда, гінеколога, установ судмедекспертизи, станції швидкої медичної допомоги та інша.